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パーキンソン病

 パーキンソン病とは、運動をスムースに行う中枢の一部である黒質緻密部のドパミン作動性ニューロンの変性により,神経伝達物質であるドパミンが減少することにより、無動、固縮、振戦、姿勢反射障害の4大徴候を示す病気で、わが国には約13万人の患者がいると推測されています。
 
 この病気は比較的古くから知られておりますが、最初の報告は1817年にジェームズパーキンソンが発表した論文の中で初めて記載しました。

 中年以後に発症し4大徴候を示し進行性の運動障害をきたしますが、これらの症状に加えて便秘、脂顔、起立性低血圧、排尿霜害などの自律神経症状、うつ状態などの精神症状を伴います。

 「安静時振戦」と呼ばれる特徴的な振戦を示しますが、左右差があり、安静時に発現し、運動時にはむしろ減少する傾向があります。しかし、パーキンソン病の初期や非典型例などにおいては、診断が困難なことがあります。

 パーキンソン病以外にも同様の症状を示すことがあり、パーキンソン病と区別するために「パーキンソニズム」と呼んでいます。診断に際しては頭部MRI、CTなどの画像診断で二次的パーキンソニズムを除外する必要があります。

 ドーパミンの減少がこの病気の原因であることが判明しましたが、ドーパミンを投与しても脳の中へは入って行きませんので、その前駆物質であるL-dopa(エルドパ)が特効薬として投与されるようになりました。しかしながら、長期間服用しているとウェアリングオフ(薬の効果がだんだん減ってくる現象)、ジスキネジア(薬の服用に伴って起きる不随意運動)などの運動合併症状が出現します。

 従って、薬剤投与にあたっては、運動合併症を念頭に、発症年齢、認知症の有無などを考慮してL-dopa製剤とドパミンのアゴニスト(受容体に結合し,生体内物質と同様の細胞内情報伝達系を作動させる薬物)を中心とした薬剤選択が行われます。最近では副作用を軽減するため、また投薬量を減らしたり、投薬開始時期を遅らせたりするため、定位脳手術により視床手術や淡蒼球手術が行われることがあります。最近は、脳深部に電極を埋め込んで刺激する治療(脳深部刺激療法)が併用されることもあります。

 ドパミンアゴニストには、麦角製剤としてパーロデル、ペルマックス、カバサールがあります。非麦角製剤にはドミン、ビ・シフロール、レキップがあります。麦角系ドパミンアゴニストは心臓弁膜症の合併症が報告されて以来、原則として新規の患者にドパミンアゴニストを使用する場合、非麦角系を優先として使用することが推奨されています。

 初期治療は、年齢依存性に運動合併症状が出現するため、目安として70歳未満で認知症がなければドパミンアゴニストより開始し、70歳以上、あるいは認知症があればL-dopaから開始されます。進行例で問題となるのは、運動合併症状、幻覚、妄想などの精神症状、すくみ足、姿勢反射障害です。

 ウェアリングオフの対策としては、L-dopa頻回投与(2~3時間投与)によっても改善しない場合には、L-dopaの半減期を長くするムタンなどのCOMT阻害薬を併用します。エフピーも効果があります。通常、ドパミンアゴニストを増量ないし、追加すると改善されます。

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